Check-lists

[Fokker74]

Bonjour à tous, j'ai relu dernièrement l'histoire de l'accident du vol Spanair 5022. À plusieurs reprises, les check-lists ont été lues trop rapidement, et interrompues par le contrôle. Ce qui fait qu'elles n'ont pas été jusqu'au bout, et du coup, les volets n'ont pas été déployés à la deuxième tentative de décollage. La question que je me pose, c'est de savoir pourquoi un élément aussi important que la sortie des volets ne figure pas en tête de liste dans les check-lists ? C'est pourtant un élément de sécurité vital ? Avant la sortie des volets, on trouve l'item de l'allumage des phares, qu'est-ce qu'on en a à foutre des phares si les volets ne sont pas sortis ?

[Rwandair Express]

Dans le cas dont vous parlez, il faut préciser que l'avion avait subi un gros retard suite à une panne. La compagnie était mal en point. Retard en raison d'une panne et compagnie mal en point ça ne fait pas bon ménage: stress (pilotes, personnel au sol, passagers) et ça entraine des oublis.

Ensuite il faut savoir une chose, il y a une alarme configuration qui sonne au moment du décollage si un élément n'a pas été vérifié. Dans le cas présent, l'alarme configuration décollage s'est déclenché (la panne venait d'un des capteurs).

On ne peut pas blâmer le constructeur dans ce cas là, car Les pilotes n'ont même pas procédé au briefing avant décollage en raison du stress. Stress du au retard pris. Ils auraient pris ne serait ce que quelques minutes, ils se seraient rendu compte que l'avion était mal configuré pour le décollage.

Malheureusement ça n'est pas la 1ere fois qu'il y a ce genre d'oubli. Dans les 80, un avion de Delta avait décollé sans les volets. Les pilotes étaient entrain de rigoler avec une PNC dans le cockpit. Ils étaient même entrain de parler de ce qu'il se passerait si ils se crachaient. Ce fut une des 2 causes du crash. L'autre étant comme souvent, un manque de sérieux dans le CRM ou des procédures qui n'avaient pas encore étaient validés (lenteurs de Delta et de la FAA).

https://fr.wikipedia.org/wiki/Vol_Delta_Air_Lines_1141

Un pilote fait en moyenne 1 à 5 erreurs par heure de vols. Mais dans la majorité des cas, elles sont rattrapées car on est face à des équipages sérieux (et c'est dans la très grande majorité) et que les check list sont là. Malheureusement il y a équipages stressés ou distraits pendant les phases critiques d'un vol. Et qui des fois pour des pannes mineurs ou une procédure mineure non respectée vont faire planter un avion.

https://www.flightsafetyaustralia.com/2 ... lot-error/

[Fokker74]

Merci beaucoup pour votre réponse complète. Néanmoins, si la sortie des volets figurait en tête de liste dans les check-lists, ça ne serait peut-être pas arrivé…

[Rwandair Express]

Ca après je ne suis pas expert en sécurité aérienne, mais si il y a un ordre c'est pour une raison.

Et dans le cas du Spannair les pilotes n'ont pas effectué les check list et briefing. Ils l'auraient fait, le crash n'aurait surement pas eu lieu. Même en étant interrompu par le contrôleur, ils auraient du reprendre la check list et faire le briefing avant décollage

Difficile de leur trouver une excuse. Je peux citer un cas similaire. En Octobre 1993, un A320 d'Air Inter décolle d'Orly. On est en pleine grève d'Air France et Air Inter. Du personnel tente d’empêcher l'avion de décoller. On assiste à une véritable course poursuite sur le tarmac d'Orly entre les véhicules qui veulent bloquer le A320..

Finalement le A320 peut décoller, mais quelques minutes après le décollage l'avion vibre. Les pilotes pensant à un problème moteur, ils coupent un premier moteur. Puis les vibrations continuent, ils coupent le 2eme. Alors que l'avion était à quelques minutes du sol, ils se rendent compte qu'ils ont oublié de rentrer le train. Ils rallument à la hâte les moteurs, et préviennent le contrôleur aérien qu'ils annulent leur mayday. Mais vu que les secours ont été prévenus l'avion doit revenir à Orly

Ici le principal facteur est toute l’agitation qu'il y a eu au moment du décollage, qui a clairement mis un coup de stress et crée bcp de tensions (il y avait un paquet de vols en retard ce jour là). Ils ont oublié un point vitale. Est ce que le pilote n'a pas annoncé vario positif ? Ou alors est ce que le pilote l'a dit, mais dans la tête de son collègue il pensait avoir fait le geste (geste machinal, on touche au levier sans l'actionner). On le saura jamais. Dans la check list après décollage, la rentrée du train est le premier item

https://www.lemonde.fr/archives/article ... 19218.html

Divers Check List: https://www.google.com/search?q=checkli ... gYfw6tL8OM

Photos de l'envahissement du tarmac par les grévistes (faut faire un petit scroll down pour arriver à l'année 1993) https://www.aeroport-paris-orly.com/histoire-1990-1994

Vous avez l'histoire complète dans un des livres de Jean Pierre Otelli (je ne sais plus lequel, mais je vais chercher car je l'ai). Pareil pour le Spannair aussi JPO l'analyse dans l'un de ses livres.

[Fokker74]

En effet, le stress est sans doute pour beaucoup dans ces grosses erreurs. Il n'empêche, je persiste à dire que si la sortie des volets était le tout premier item, ça ne serait pas arrivé. Car la check-list avant décollage avait bien été commencée…
Je possède tous les ouvrages de Jean-Pierre Otelli, je peux donc relire un crash en particulier si j'en ai besoin. Merci beaucoup pour tous vos commentaires !